HOJA CLÍNICO-ESTADÍSTICA
HOJA DE INTERCONSULTA
INFORME DE EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
GRÁFICA DE CONSTANTES
CONSENTIMIENTO INFORMADO
HOJA DE ANAMNESIS
HOJA DE EVOLUCIÓN MÉDICA
INFORME DE QUIRÓFANO
HOJA DE EXPLORACIÓN FÍSICA
INFORME DE URGENCIAS
INFORME CLÍNICO DE ALTA
HOJA DE EVOLUCIÓN Y PLANIFICACIÓN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA
INFORME CLÍNICO DE ALTA DE ENFERMERÍA
INFORME DE ANATOMÍA PATOLÓGICA
CONTIENE LAS CONSTANTES VITALES
INCLUYE EL DIAGNÓSTICO PREOPERATORIO, LA TÉCNICA QUIRÚRGICA EMPLEADA, EL TIPO DE ANESTESIA, INCIDENCIAS Y FIRMA DEL CIRUJANO
INCLUYE DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA Y CUIDADOS ENFERMEROS QUE SE DEBEN PRESTAR AL PACIENTE SEGÚN LAS NECESIDADES QUE TIENE ALTERADAS O QUE NO PUEDE REALIZAR POR SÍ MISMO.
RECOGE LOS SINTOMAS QUE EL PACIENTE EXPLICA QUE PADECE EN LA ENTREVISTA CLÍNICA
RESULTADOS DE ANALÍTICAS, RADIOGRAFÍAS, TAC, RESONANCIA, ETC
RECOGE LAS ACTUACIONES QUE ENFERMERÍA PRESTÓ AL PACIENTE DURANTE SU ESTANCIA Y AQUELLOS CUIDADOS QUE DEBE DE SEGUIR EL PACIENTE UNA VEZ DADO DE ALTA
RESULTADOS DE LAS MUESTRAS BIOLÓGICAS LLEVADAS AL LABORATORIO PARA SER ANALIZADAS
SE CUMPLIMENTA PARA ELABORAR EL CONJUNTO MÍNIMO DE DATOS. RECOGE DATOS ADMINISTRATIVOS Y CLÍNICOS
SE DETALLA DATOS DEL PACIENTE, FECHA DE INGRESO Y DE ALTA, MOTIVO POR EL QUE INGRESÓ, DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO, ENFERMEDAD ACTUAL, EXPLORACIÓN FÍSICA, ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS EVOLUCIÓN Y MOTIVO DEL ALTA.
RECOGE TODA LA INFORMACIÓN QUE EL PACIENTE APORTA EN LA PRIMERA CONSULTA SOBRE SU PROBLEMA A TRATAR. INCLUYE ANTECEDENTES FAMILIARES Y PERSONALES
CUANDO UN FACULTATIVO NECESITA LA OPINIÓN DE OTRO ESPECIALISTA
EN ÉL SE ANOTAN TODOS LOS CAMBIOS QUE SE PRODUCEN EN LA SITUACIÓN CLÍNICA DEL PACIENTE DESDE SU INGRESO
RECOGE LA INFORMACIÓN QUE SE OBTIENE A TRAVÉS DE LA EXPLORACIÓN, INSPECCIÓN, PALPACIÓN, PERCUSIÓN Y AUSCULTACIÓN DEL PACIENTE.
TIENE LA FINALIDAD DE INFORMAR AL PACIENTE DEL PROCEDIMIENTO QUE SE LE PLANTEA REALIZAR Y RECABAR SU AUTORIZACIÓN PARA PODER EFECTUARLO
