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1.

HERRAMIENTA DEL APLICATIVO

2.

IDENTIFIACION EPS

3.

IDENTIFICACION TRABAJADOR

4.

NOMBRE USUARIO

5.

CODIGO ASESOR

6.

CONSECUTIVO FACTURA

7.

FECHA DE VIGENCIA

8.

TIPO DE PLAN

9.

TIPO DE AFILIACION

10.

CODIGO EPS

11.

IDENTIFICACION USUARIO

12.

NOMBRE

13.

VALOR A CANCELAR