TALLER 6. SEGURIDAD DEL PACIENTE

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Identificar eventos adversos y proponer acciones preventivas.

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Dann Garcia

Colombia

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TALLER 6. SEGURIDAD DEL PACIENTE


TALLER 6. SEGURIDAD DEL PACIENTEOnline version Identificar eventos adversos y proponer acciones preventivas. by Dann Garcia 1 Según el reporte noticioso inicial, ¿cómo se materializa el evento adverso en la menor y en qué fase del proceso de uso del medicamento ocurre la falla principal? a Omisión de una dosis vital en la fase de dispensación. b Aplicación en exceso de un medicamento durante la fase de administración. c Formulación errónea del médico en la fase de prescripción. d Reacción alérgica imprevisible durante la preparación. 2 La Fiscalía señala que la negligencia se comprobó al verificar en la historia clínica "qué enfermedad tenía y qué correspondía hacer". Desde el rol de la auditoría, ¿qué falla estructural evidencia este hallazgo? a Falta de insumos y equipos biomédicos en el servicio. b Ausencia de un proceso de acreditación internacional. c Incumplimiento e inobservancia de las Guías de Práctica Clínica y protocolos de atención. d Fallas exclusivas en el proceso de facturación institucional. 3 Se menciona una "violación a la norma de cuidado" que elevó el riesgo permitido. ¿Qué barrera(s) de seguridad falló/fallaron de manera innegable en este caso? a El consentimiento informado para el ingreso a hospitalización. b La conciliación medicamentosa al momento del alta. c La validación del sistema de facturación. d La aplicación de los "correctos" (dosis correcta, paciente correcto) y la omisión del doble chequeo. 4 La madre expresa dolor y exige que los responsables "paguen el daño que le hicieron a su familia". Frente a un evento adverso grave, ¿cuál es el deber ético e institucional inmediato frente a la familia? a Guardar silencio absoluto institucional para evitar que la demanda crezca. b Comunicación transparente, información veraz, apoyo psicosocial y reconocimiento del evento. c Negociar un acuerdo económico antes de que se pronuncie Medicina Legal. d Responsabilizar públicamente a la enfermera de turno para proteger la imagen del hospital. 5 Teniendo en cuenta que este es un evento centinela (muerte derivada de la atención), ¿qué acción proactiva exige el SOGC para evitar la repetición del evento? a Realizar un Análisis de Causa Raíz (ACR) sistémico y generar un plan de mejora institucional. b Despedir a todo el personal involucrado para dar ejemplo. c Ocultar el caso al comité de calidad para no afectar los indicadores del mes. d Cambiar el proveedor del medicamento suministrado. Explicación 1 El evento se materializa por una sobredosis (exceso), lo que apunta a una falla crítica en la administración directa al paciente. 2 La auditoría de la historia clínica cruzada con los protocolos institucionales es vital para evidenciar desviaciones en la atención médica. 3 En medicamentos de alto riesgo o uso pediátrico, el doble chequeo por parte de enfermería es una barrera inquebrantable. 4 La política de seguridad del paciente exige una segunda víctima (el profesional) y un trato humanizado y transparente con el paciente y su familia tras un evento adverso. 5 Despedir al personal (cultura punitiva) no corrige las fallas del sistema. El ACR permite identificar las fallas latentes (exceso de carga laboral, falta de capacitación, etc.) para crear barreras duras reales.

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Según el reporte noticioso inicial, ¿cómo se materializa el evento adverso en la menor y en qué fase del proceso de uso del medicamento ocurre la falla principal?

La Fiscalía señala que la negligencia se comprobó al verificar en la historia clínica "qué enfermedad tenía y qué correspondía hacer". Desde el rol de la auditoría, ¿qué falla estructural evidencia este hallazgo?

Se menciona una "violación a la norma de cuidado" que elevó el riesgo permitido. ¿Qué barrera(s) de seguridad falló/fallaron de manera innegable en este caso?

La madre expresa dolor y exige que los responsables "paguen el daño que le hicieron a su familia". Frente a un evento adverso grave, ¿cuál es el deber ético e institucional inmediato frente a la familia?

Teniendo en cuenta que este es un evento centinela (muerte derivada de la atención), ¿qué acción proactiva exige el SOGC para evitar la repetición del evento?

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