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6.1.4. Programa Anual de Acreditación
6.1.4. Programa Anual de Acreditación
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6.1.4.1. Criterios de revisión por la Unidad Administrativa
La Unidad Administrativa con base en el oficio enviado a las Autoridades Responsables en los últimos 40 días hábiles del año inmediato anterior para la conformación de los Programas Estatales de Acreditación, analizará que los mismos cumplan con los requisitos establecidos; en caso de no cumplir con las disposiciones o no recibirlo en tiempo y forma, la Unidad Administrativa informará a las Autoridades Responsables, para que estén en condiciones de reenviarlo en los plazos establecidos en el presente Manual a fin de ser incluido de acuerdo a la disponibilidad de fechas.
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6.1.4.2. Integración del Programa Anual
Con base en la disponibilidad de recursos humanos y un análisis de priorización de Establecimientos a acreditar, la Unidad Administrativa integrará el Programa Anual de Acreditación, el cual contendrá: entidad federativa, nombre y número de la Jurisdicción, número y nombre del Establecimiento como aparece en catálogo de Clave única de Establecimientos de Salud, tipología de Establecimiento, tipo de Acreditación (CAUSES, FPGC, SMSXXI) y fecha propuesta de visita de evaluación.
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6.1.4.3. Versión preliminar y observaciones
El Programa Anual de Acreditación tendrá una versión preliminar, la cual será publicada en los primeros 5 días hábiles del mes de febrero de cada año en los medios que para este fin determine la Unidad Administrativa. A partir de su publicación, las Autoridades Responsables y Responsables Estatales de Calidad tendrán un plazo de 5 días hábiles contados a partir del día siguiente de la fecha de difusión, para manifestar por escrito de manera justificada sus observaciones y comentarios al mismo.
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6.1.4.4. Cambios y difusión
Las modificaciones que realice la Unidad Administrativa al Programa Anual de Acreditación, se podrán difundir de manera mensual a través de los medios electrónicos disponibles de la Unidad Administrativa.
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6.1.4.5. Notificación de cambios en visitas
Las Autoridades Responsables notificarán la inclusión, sustitución, modificación, reprogramación o cancelación de las visitas de Acreditación programadas, mediante oficio dirigido a la Unidad Administrativa con copia a la CNPSS, en el que se deberá justificar plenamente las causas de cancelación. Dicho oficio deberá estar firmado por la autoridad responsable y presentarse en un plazo no menor a 20 días hábiles antes de la fecha programada para la realización de la visita de Acreditación, a fin de que ésta pueda ser reprogramada en el Programa Anual de Acreditación del año de que se trate.
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6.1.4.6. Reprogramación de visitas
Las solicitudes de reprogramación de visitas de evaluación deberán ser enviadas por las Autoridades Responsables, mediante oficio dirigido a la Unidad Administrativa con copia a la CNPSS.
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6.1.4.7. Análisis de solicitudes
La Unidad Administrativa analizará la solicitud de inclusión, sustitución, modificación, reprogramación o cancelación y determinará lo conducente, en caso de que la solicitud no se realice en tiempo y forma, quedará a consideración de la Unidad Administrativa analizar dicha solicitud.
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6.2. Fase II Evaluación
6.2. Fase II Evaluación. Incluye la logística para la realización de las actividades de evaluación; la confirmación de la visita de acreditación en las fechas establecidas en el Programa Anual de Acreditación; la realización de la visita de Acreditación y el acta de apertura y cierre correspondiente.
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6.2.1.1. Criterios de intervención
6.2.1.1. De acuerdo con el Programa Anual de Acreditación, la Unidad Administrativa determinará el número de Evaluadores federales que intervendrán en la visita de evaluación y solicitará mediante oficio a las Autoridades Responsables apoyo del personal Evaluador estatal, mismas que emitirán los oficios de comisión correspondientes.
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6.2.1.2. Conflictos de interés
6.2.1.2. Los Evaluadores, Coordinadores de Equipo y, en general cualquier servidor público, deberán abstenerse de intervenir o participar en cualquier forma en el proceso de Acreditación de aquellos Establecimientos para la atención médica o servicios de alta especialidad en los que tenga algún interés personal, familiar o de negocios, incluyendo aquellos Establecimientos o servicios de los que pueda resultar algún beneficio para él, su cónyuge, parientes consanguíneos hasta el cuarto grado, por afinidad o civiles o para terceros con los que tenga o haya tenido relación profesional, laboral o de negocios o para socios o sociedades de las que formen parte. Habrán intereses en conflicto cuando los intereses personales, familiares o de negocios del servidor público puedan afectar el desempeño imparcial de su trabajo. El servidor público que se encuentre en el supuesto previsto en este numeral, deberá informar por escrito a su jefe inmediato para que éste determine lo conducente.
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6.2.1.3. Cédulas de Evaluación (CAUSES, FPGC, SMSXXI)
6.2.1.3. Para la visita de evaluación en CAUSES, FPGC y SMSXXI se utilizarán las Cédulas de Evaluación para la Acreditación que se difundirán a través de los medios electrónicos disponibles en la Unidad Administrativa.
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6.2.1.4. Actualización de cédulas
6.2.1.4. De conformidad con lo establecido en la fracción XVI del artículo 18 del Reglamento Interior de la Secretaría de Salud, la Unidad Administrativa emitirá las Cédulas de Evaluación para la Acreditación a que hace referencia el numeral anterior las cuales serán actualizadas con base en las modificaciones que se realicen en la normativa aplicable, protocolos y al CAUSES y serán dadas a conocer a través de su página de Internet.
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6.2.1.5. Requisitos de puntuación
6.2.1.5. Los Establecimientos deberán obtener un porcentaje igual o mayor al 85% de los Criterios establecidos en la Cédula de Evaluación para la Acreditación en CAUSES o igual o mayor al 90% para FPGC y SMSXXI, así como el cumplimiento total de los Criterios Mayores.
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6.2.1.6. Congruencia de la información
6.2.1.6. La información proporcionada en las Cédulas de Evaluación para la Acreditación deberá ser congruente con la información establecida en los Sistemas de Información en Salud (SINERHIAS, SICAM, SAEH, entre otros).
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6.2.1.7. Cancelación de visita por caso fortuito
6.2.1.7. El Coordinador del Equipo Evaluador podrá cancelar la visita de evaluación por caso fortuito o causas de fuerza mayor que pongan en riesgo al Equipo Evaluador o el proceso mismo, previa notificación a su jefe inmediato. Para lo cual deberá levantar un acta administrativa en la que consten las circunstancias por las que fue cancelada la visita de evaluación, dicha acta deberá estar firmada por el personal que intervino en el proceso.
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6.2.1.8. Designación de representante
6.2.1.8. La Autoridad Responsable deberá designar en su representación a un servidor público, a efecto de que esté presente en la visita de evaluación.
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6.2.1.9. Plazo de pago de cuota
6.2.1.9. La Unidad Administrativa cancelará la visita en caso de no recibir la documentación en la que se acredite el pago de la cuota por concepto de la prestación del servicio de acreditación con 15 días hábiles previos a la fecha de visita programada.
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6.2.2. Logística Estatal
6.2.2. Logística Estatal.
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6.2.2.1. Envío de rutas y cédulas (Estado)
6.2.2.1. El Responsable Estatal de Calidad u homólogo enviará por oficio a la Unidad Administrativa, dentro de los 15 días hábiles previos a que se realice la visita de evaluación, las rutas propuestas de traslado y las cédulas de Autoevaluación de los Establecimientos incorporados al Programa Estatal de Acreditación, así como enviar invariablemente el formato de servicios subrogados debidamente firmado y requisitado, así como la copia del o los convenios o contratos de los servicios subrogados. Las fechas propuestas para llevar a cabo las visitas de evaluación serán confirmadas por la Unidad Administrativa.
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6.2.2.2. Pago de la cuota (Estado)
6.2.2.2. El Responsable Estatal de Calidad o del Establecimiento con base en las categorías establecidas en el Anexo 8.6 del Presente Manual, gestionará ante las Autoridades Responsables el pago de la cuota por concepto de la prestación del servicio de acreditación.
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6.2.2.3. Cancelación por incumplimiento (Estado)
6.2.2.3. En el supuesto que la Autoridad Responsable no dé cumplimiento a lo señalado en el numeral anterior, la Unidad Administrativa cancelará la visita de evaluación, en cuyo caso, el Establecimiento podrá solicitar su reprogramación en el siguiente año.
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6.2.2.4. Notificación de evaluadores (Estado)
6.2.2.4. La entidad federativa a la cual la Unidad Administrativa le solicitó Evaluadores de apoyo notificarán a ésta los nombres de los servidores públicos designados.
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6.2.3. Logística Federal
6.2.3. Logística Federal.
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6.2.3.1. Determinación de Evaluadores
6.2.3.1. La Unidad Administrativa determinará el número de Evaluadores y en caso de ser necesario solicitará la participación de Evaluadores estatales de otra entidad federativa, diferente a la evaluada, como apoyo para llevar a cabo la evaluación programada de acuerdo al Programa Anual de Acreditación.
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6.2.3.1.1. Oficio de designación
6.2.3.1.1. La Unidad Administrativa enviará oficio a las Autoridades Responsables de la visita programada, en el que informará lo siguiente:
6.2.3.1.1.1. Los Establecimientos a evaluar,
6.2.3.1.1.1.2. La fecha programada de visita y los días de estancia en la entidad,
6.2.3.1.1.1.3. El nombre del Coordinador del Equipo Evaluador, y
6.2.3.2. El Coordinador del Equipo Evaluador designado por la Unidad Administrativa analizará las cédulas de Autoevaluación, el formato que para este fin emita la Unidad Administrativa a través de los medios electrónicos disponibles y los convenios, enviados por las Autoridades Responsables previamente a la evaluación. En el caso de incongruencia, inconsistencia o incumplimiento de lo antes señalado por parte de los Establecimientos, se realizará la notificación de reprogramación de la visita de acreditación.
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6.2.3.2.1. Oficio de visita de evaluación
6.2.3.2.1.1. El Coordinador del Equipo Evaluador se presentará en el Establecimiento con un oficio de orden de visita de evaluación, en el que se hará del conocimiento al Responsable del Establecimiento para la atención médica a evaluar:
6.2.3.2.1.1.1. El nombre del personal designado para llevar a cabo la Acreditación,
6.2.3.2.1.1.2. El objetivo y alcance de la visita de evaluación, y
6.2.3.2.1.1.3. El programa de trabajo de la visita de evaluación.
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6.2.3.2.2. Recibo de oficio
6.2.3.2.2. El Coordinador del Equipo Evaluador deberá recabar el acuse de recibo del oficio de orden de visita de evaluación y se integrará al expediente que se genere con motivo del proceso de Acreditación.
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6.2.4. Ejecución de la Visita de Evaluación
6.2.4. Ejecución de la Visita de Evaluación.
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6.2.4.1. Apertura y Desarrollo
6.2.4.1. Apertura y Desarrollo.
6.2.4.1.1. El Coordinador del Equipo Evaluador dará inicio al acto de apertura de la visita de evaluación, a través de una reunión que se llevará a cabo en el Establecimiento con el personal designado por el titular del mismo, para tal efecto se deberá levantar el acta de apertura, conforme al anexo a que se refiere el numeral 8.1 del presente Manual, en la que se hará constar la hora de inicio, la designación de los responsables del Establecimiento para atender la visita y se dará a conocer el objetivo y alcance de la misma, el programa de trabajo y el equipo Evaluador.
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6.2.4.1.2. Verificación de servicios subrogados
6.2.4.1.2. El Evaluador durante la visita de evaluación deberá cotejar la información de los servicios subrogados que fueron reportados en la autoevaluación, por lo que solicitará copia del convenio de subrogación de servicios, y de ser el caso, los Evaluadores deberán visitar dichos servicios como parte de la infraestructura del Establecimiento en evaluación y levantarán la constancia correspondiente, la cual deberá estar firmada por el coordinador del equipo evaluador, el Responsable del Establecimiento, el personal asignado para acompañar la visita. Lo anterior, a efecto de verificar que los servicios subrogados cumplen con los Criterios de Capacidad, Seguridad y Calidad.
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6.2.4.1.3. Recorrido por instalaciones
6.2.4.1.3. El Equipo Evaluador en compañía del personal designado por el Responsable del Establecimiento en evaluación deberá realizar el recorrido por las instalaciones del Establecimiento.
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6.2.4.1.4. Inicio de actividades
6.2.4.1.4. Después del recorrido cada Evaluador en compañía del personal designado iniciará con las actividades descritas en el programa de trabajo.
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6.2.4.1.5. Recolección de información
6.2.4.1.5. El Evaluador se allegará de la información y documentación necesarias para el análisis del Criterio a revisar y deberá ser objetivo y explícito en la formulación de sus solicitudes.
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6.2.4.1.6. Registro en cédulas
6.2.4.1.6. El Evaluador registrará en las Cédulas de Evaluación para la Acreditación los datos referentes al análisis, comprobación y conclusión sobre los Criterios a revisar. Dicho documento deberá ser firmado por cada uno de los Evaluadores participantes y el Coordinador del Equipo Evaluador.
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6.2.4.1.7. Restricción de revisión
6.2.4.1.7. Los Evaluadores solamente podrán revisar los Criterios que se establecen en la Cédula de Evaluación para la Acreditación, y en su caso, deberán recabar los documentos, fotografías y demás evidencia que acredite el hallazgo.
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6.2.4.2. Cierre de la visita
6.2.4.2.1. El Coordinador del Equipo Evaluador concluirá la fase de evaluación a través de una reunión, la cual se llevará a cabo en el Establecimiento evaluado con el personal designado por el titular del mismo con el levantamiento del acta de cierre, en la que se enunciarán los hallazgos más relevantes. El acta será elaborada conforme al Anexo a que se refiere el numeral 8.2 del presente Manual y será firmada por los Evaluadores participantes, las autoridades del Establecimiento y su personal designado.
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6.2.4.2.2. Evaluación de desempeño
6.2.4.2.2. El Coordinador del Equipo Evaluador solicitará al Responsable del Establecimiento requisitar la evaluación de desempeño por cada uno de los integrantes del Equipo Evaluador que participaron en la visita de evaluación. El Responsable del Establecimiento evaluado deberá entregarla en sobre cerrado al finalizar la visita.
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6.3. Fase III Dictamen
6.3. Fase III Dictamen. Abarca la elaboración del informe de hallazgos de la visita de evaluación; la integraci f3n del expediente, y el análisis de la información para la elaboración y emisión del Dictamen de Acreditación o Dictamen no Favorable.
6.3.1. Generalidades.
6.3.1.1. La Unidad Administrativa deberá integrar un expediente por cada visita de evaluación, tomando en consideración las disposiciones aplicables y las políticas institucionales en materia de archivos con el fin de documentar el proceso.
6.3.1.2. El Dictamen de Acreditación tendrá una vigencia de cinco años, contados a partir de su fecha de emisión, salvo que antes de concluir dicho periodo, se presenten o identifiquen causas que justifiquen la suspensión de sus efectos.
6.3.1.3. En caso de daño del Dictamen de Acreditación, el Responsable del Establecimiento deberá dar aviso al Responsable Estatal de Calidad o del Establecimiento quien solicitará por escrito a la Unidad Administrativa la reposición del documento. Dicho oficio deberá contener anexo el dictamen dañado, la Unidad Administrativa emitirá una copia certificada del documento dentro de los 30 días hábiles siguientes a la fecha de presentación de la solicitud.
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6.3.1.4. Pérdida del dictamen
6.3.1.4. En caso de pérdida del Dictamen, el Responsable del Establecimiento hará la denuncia correspondiente ante la autoridad competente y dará aviso al Responsable Estatal de Calidad o del Establecimiento, el cual solicitará a la Unidad Administrativa mediante oficio, al que deberá anexarse copia certificada de la constancia de hechos respectiva, así como copia fotostática del documento a reponer. El tiempo de entrega de la Copia Certificada del Dictamen de Acreditación por parte de la Unidad Administrativa será dentro de los 30 días hábiles siguientes a la fecha de presentación de la solicitud.
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6.3.1.5. Cambio de denominación o Clave Única
6.3.1.5. En caso de cambio de denominación del Establecimiento y/o cambio de Clave Única de Establecimientos de Salud, el Establecimiento podrá solicitar por escrito a la Unidad Administrativa la expedición del Dictamen de Acreditación con la nueva denominación de acuerdo a lo siguiente:
6.3.1.5.1. Si el Establecimiento tiene menos de doce meses de haber sido acreditado, el Responsable del Establecimiento deberá anexar a su solicitud: a) Escrito de que no presentó cambios en la infraestructura, recursos humanos, equipo o en la oferta de servicios; b) Dictamen de Acreditación en original, y c) Los documentos que hayan sustentado el cambio ante la Dirección General de Información en Salud.
Una vez revisada la solicitud por la Unidad Administrativa y de no existir aclaraciones al respecto, ésta expedirá el dictamen dentro de los 30 días hábiles siguientes a la fecha de presentación de la solicitud.
6.3.1.5.2. En el supuesto de que el Establecimiento tenga más de doce meses de haber sido Acreditado, el Responsable del Establecimiento deberá anexar a su solicitud los documentos requeridos en el apartado anterior. Además, el Establecimiento estará sujeto a una visita de supervisión por parte de la Unidad Administrativa, para lo cual será incluido en su Programa Anual de Supervisión en un lapso no mayor a tres meses contados a partir de la fecha de presentación de la solicitud y de la disponibilidad de recursos para llevar a cabo la visita de supervisión.
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6.3.1.5.3. Remodelación y cambios mayores
6.3.1.5.3. En el caso de que el Establecimiento haya efectuado algún cambio de denominación y/o cambio de Clave Única de Establecimientos de Salud por remodelación, ampliación y/o sustitución de obra nueva, recursos humanos, equipo y/o la oferta de servicios, la Autoridad Responsable deberá solicitar por escrito a la Unidad Administrativa una nueva visita de evaluación, para lo cual deberá ser incluido en el Programa Anual de Acreditación conforme a la disponibilidad del mismo.
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6.3.1.6. Cancelación voluntaria
6.3.1.6. En caso de que el Establecimiento decida no continuar como prestador de servicios del Sistema de Protección Social en Salud, deberá solicitar la cancelación de la Acreditación mediante oficio firmado por la autoridad responsable y dirigido a la Unidad Administrativa, así como tramitar su baja como prestador de servicios ante la CNPSS.
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6.3.1.7. Informe semestral
6.3.1.7. La Unidad Administrativa informará a la CNPSS los resultados del proceso de Acreditación de manera semestral.
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6.3.2. Elaboración del Informe de Hallazgos
6.3.2. Elaboración del Informe de Hallazgos y Dictamen de Acreditación de los Establecimientos que atienden servicios esenciales y los cubiertos por el FPGC.
6.3.2.1. El Coordinador del Equipo Evaluador deberá integrar, elaborar y firmar el informe en el que se describan los principales hallazgos, las cédulas de evaluación para la acreditación con base en los resultados del análisis de estas, así como las evidencias obtenidas por medios electrónicos, ópticos o cualquier otra tecnología.
6.3.2.2. El Informe de Hallazgos será firmado por el Coordinador de la visita de evaluación y deberá de contener por lo menos:
6.3.2.2.1. Entidad Evaluada;
6.3.2.2.2. Fecha de la visita;
6.3.2.2.3. Nombre del Coordinador de la visita de evaluación;
6.3.2.2.4. Fecha de elaboración del informe;
6.3.2.2.5. Datos generales de identificación del Establecimiento;
6.3.2.2.6. Tipo de intervención evaluada;
6.3.2.2.7. Resultado y calificación;
6.3.2.2.8. Área evaluada y Hallazgo correspondiente, y
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6.3.2.3. Contenido mínimo del dictamen
6.3.2.3. La Unidad Administrativa en un término no mayor a 60 días hábiles contados a partir del día siguiente a aquél en que se levante el acta de cierre elaborará el dictamen. Dicho documento deberá contener por lo menos los siguientes elementos:
6.3.2.3.1. Fecha de emisión del documento;
6.3.2.3.2. Fundamento legal;
6.3.2.3.3. Periodo de la visita de evaluación;
6.3.2.3.4. Datos generales de identificación del Establecimiento;
6.3.2.3.5. Nombre y firma de la autoridad que lo expide;
6.3.2.3.6. Número de expediente;
6.3.2.3.7. Tipo de Acreditación;
6.3.2.3.8. Fecha de acreditación;
6.3.2.3.9. Vigencia, y
6.3.2.3.10. Deberá acompañarse de un Acta Dictamen.
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6.3.2.4. Acta dictamen
6.3.2.4.1. Fecha de emisión del documento;
6.3.2.4.2. Fundamento legal;
6.3.2.4.3. Entidad Federativa;
6.3.2.4.4. Periodo de la visita de evaluación;
6.3.2.4.5. Datos generales de identificación del Establecimiento;
6.3.2.4.6. Nombre y firma de la autoridad que lo expide;
6.3.2.4.7. Número de expediente;
6.3.2.4.8. Tipo de Acreditación;
6.3.2.4.9. Fecha de Acreditación, y
6.3.2.4.10. Vigencia.
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6.3.2.5. Publicación y entrega del dictamen
La Unidad Administrativa emitirá el dictamen de Acreditación respectivo con base en las evidencias documentales que obren en el expediente que se conformó derivado de la visita de evaluación, el cual deberá estar a la vista de los usuarios del Establecimiento. Asimismo, pondrá a disposición de las Autoridades Responsables el dictamen de Acreditación correspondiente al día hábil siguiente de su emisión. Dicho documento será enviado a las Autoridades Responsables de manera oficial en un plazo no mayor a 30 días hábiles, contados a partir del día siguiente de la fecha de su emisión.
Las Autoridades Responsables deberán hacer llegar el dictamen de Acreditación en original al Responsable del Establecimiento evaluado para su guarda y custodia, en el entendido que dicho documento deberá estar disponible para cuando sea solicitado por cualquier autoridad competente.
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