Manejo de Paciente - Dengue C e D - Medicos e enfermeirosOnline version
Plantão em Pílula
1
Paciente masculino, 42 anos, 85 kg, sem comorbidades prévias. Chega à emergência com extremidades frias, pulso filiforme, TEC > 3 segundos e PA 80x60 mmHg (Choque). Foi classificado como Grupo D. A equipe iniciou a expansão imediata com 1.700 mL (20 ml/kg) de Soro Fisiológico em 20 minutos. Reavaliação após o 1º ciclo: PA 85x60 mmHg, pulso ainda rápido e fino. Novo Hematócrito coletado mostra aumento (de 45% na admissão para 50% agora).
2
Sr. João, 74 anos, 70 kg, portador de Insuficiência Cardíaca (IC) Classe III (moderada/grave). Chega à UPA com quadro de Dengue (5º dia), apresentando lipotimia, extremidades frias e PA 85x50 mmHg. Classificado como Grupo D (Choque). Considerando a comorbidade de base, qual a prescrição correta para a ressuscitação volêmica inicial deste paciente?
3
Carla, 55 anos, portadora de válvula cardíaca metálica, em uso contínuo de Varfarina. Procura atendimento com quadro de Dengue. Ao exame, não apresenta sangramentos ativos. Exames: Plaquetas: 28.000/mm³. INR: 3,0 (na faixa terapêutica para a válvula). Classificada como Grupo B (pela comorbidade/plaquetopenia), mas sem sinais de alarme no momento. Qual a conduta correta em relação à anticoagulação?
4
Lucas, 30 anos, 80 kg, Grupo C (dor abdominal intensa e vômitos). Recebeu a hidratação venosa imediata de 10 ml/kg (800 mL) na primeira hora. Reavaliação após 1ª hora: Sinais vitais estáveis, diurese presente, dor abdominal melhorou. Hematócrito caiu de 48% para 42%.
Qual o próximo passo na condução da hidratação venosa?
5
Paciente internado na UTI com Dengue Grave (Grupo D). Após ciclos de expansão volêmica, paciente estabilizou a PA, mas começou a apresentar desconforto respiratório. Exame Físico: Estertores crepitantes em bases pulmonares e turgência jugular. Novo Hematócrito: Queda brusca de 45% para 32%. Contexto: Não há sangramento externo visível.
A combinação de queda do hematócrito com sinais de congestão pulmonar, após a estabilização do choque, sugere qual cenário e conduta?
6
Pedro, 4 anos, pesando 16 kg. Chega à emergência trazido pelos pais com história de 4 dias de febre que cessou hoje. A criança está irritada, alternando com sonolência. Ao exame físico: extremidades frias e moteadas até o joelho, tempo de enchimento capilar de 4 segundos.
Com base nos parâmetros clínicos e hemodinâmicos, qual a classificação correta e a conduta imediata para esta criança?
7
Roberto, 35 anos, 75 kg, sem comorbidades. Admitido na Sala Vermelha com Dengue Grave (Grupo D). Foi realizado o protocolo de ressuscitação volêmica inicial com SF 0,9%: 3 etapas de 20 ml/kg em 20 min. Reavaliação após o 3º ciclo: Paciente mantém PA 80x50 mmHg, taquicárdico e oligúrico. Hematócrito: Aumentou de 48% (admissão) para 55% (agora).
Diante da persistência do choque após volume adequado de cristaloide e ascensão do hematócrito, qual a conduta indicada pelos manuais
8
Dona Maria, 68 anos, hipertensa (Grupo C na admissão). Após 24 horas de internação e hidratação vigorosa, a paciente apresenta melhora da dor abdominal e está afebril. Contudo, paciente iniciou desconforto respiratório. Ao exame: Taquipneia (26 irpm), turgência jugular patológica e estertores crepitantes difusos em ambos os pulmões. PA 150x90 mmHg. Exames de controle: Hematócrito caiu de 44% para 30%. Não há sinais de sangramento.
Qual a interpretação do quadro e a conduta a ser tomada?
Explicação
No Grupo D (Choque), se a resposta for inadequada após o primeiro 20ml/kg, deve-se avaliar o hematócrito. Se o hematócrito estiver em ascensão (hemoconcentração persistente), significa que o plasma continua vazando. O protocolo indica repetir a expansão com cristaloide (até 3 vezes total). O uso de coloides (Albumina) é reservado para quando há persistência do choque e Ht alto após a reposição volêmica adequada (geralmente após os 3 ciclos de cristaloide ou resposta insatisfatória a eles)
Para cardiopatas com Insuficiência Cardíaca (IC), a hidratação deve ser individualizada. O protocolo do Ministério da Saúde e do Estado de SP especifica que para IC Classe III, a ressuscitação volêmica deve ser de 10 ml/kg em 30 minutos (metade da dose padrão e tempo mais longo), sob rigorosa vigilância
Em pacientes usando anticoagulantes (Varfarina), se as plaquetas caírem abaixo de 30.000, deve-se suspender a medicação e internar. A reversão com Plasma/Vit K só é indicada se houver sangramento, devido ao alto risco trombótico da válvula metálica. A troca por Heparina só é feita quando o INR baixa e se as plaquetas permitirem (geralmente >30-50k)
Se o paciente do Grupo C responde bem à fase de expansão (melhora clínica e queda do Ht), deve-se passar para a Fase de Manutenção. A regra é: 1ª fase de manutenção = 25 ml/kg em 6 horas. A alta é proibida antes de 48h de internação para Grupo C.
A queda do hematócrito sem sangramento evidente, associada a sinais de insuficiência cardíaca/congestão (estertores, turgência) após ressuscitação volêmica, indica hiper-hidratação (hemodiluição). A conduta é reduzir a infusão e usar diuréticos se necessário. Se fosse hemorragia, o paciente provavelmente voltaria a apresentar hipotensão/choque junto com a queda do Ht.
Em crianças, a hipotensão é um sinal tardio. O choque pode ser identificado precocemente pela pressão de pulso convergente (diferença entre sistólica e diastólica ≤ 20 mmHg). No caso, 85 - 70 = 15 mmHg. Isso, somado à taquicardia e má perfusão, define o Grupo D (Choque). A conduta para Grupo D é 20 ml/kg em 20 minutos com cristaloide isotonico
Se após a ressuscitação com cristaloides (geralmente até 3 ciclos) o choque persiste e o hematócrito está em ascensão (subindo), isso indica que o plasma continua vazando dos vasos e o cristaloide não está segurando a pressão oncótica. A indicação precisa é o uso de coloides (Albumina). Transfusão somente é indicada se o Ht estiver em queda com choque persistente (sugerindo hemorragia)
A presença de sinais de congestão (estertores, turgência jugular), hipertensão e queda do hematócrito (hemodiluição) sem sangramento indica sobrecarga volêmica (hiper-hidratação). O manejo exige redução/suspensão de líquidos e uso de diuréticos se necessário
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