Explicación
La tríada fisiopatológica del pie diabético es neuropatía, isquemia e infección, lo que favorece traumatismos repetidos, mala cicatrización y progresión a infección profunda. Las otras opciones son parciales o incompletas.
El desbridamiento agresivo elimina tejido necrótico y foco séptico, siendo clave en el control de la infección. Aunque el control metabólico y antibióticos son importantes, sin control del foco infeccioso no hay resolución.
La revascularización (endovascular o abierta) mejora la perfusión tisular, lo que es fundamental para cicatrización. Sin perfusión adecuada, ningún tratamiento local será efectivo.
La evidencia presentada muestra que la fijación externa puede reducir mortalidad significativamente (de 44.8% a 7.7%) y mejorar supervivencia a largo plazo, lo cual es clave en toma de decisiones
El manejo multidisciplinario (endocrinología, cirugía vascular, infectología, rehabilitación) reduce amputaciones mayores y mejora resultados clínicos, siendo uno de los pilares más importantes del tratamiento moderno.
Las guías (IWGDF) establecen claramente que no deben utilizarse antibióticos en heridas no infectadas, ya que no mejoran la cicatrización y favorecen resistencia bacteriana. Las otras opciones representan un error clínico frecuente.
En infecciones leves se recomiendan antibióticos dirigidos a Gram positivos, como cefalosporinas de primera generación. Las otras opciones son excesivas y aumentan riesgo de resistencia.
En infecciones moderadas con exposición previa a antibióticos, se requiere cobertura amplia (Gram +, Gram – y anaerobios), utilizando combinaciones con inhibidores de betalactamasas o carbapenémicos.
Los aminoglucósidos producen ototoxicidad y nefrotoxicidad dependiente de dosis y tiempo, especialmente en pacientes con daño renal. Es un efecto clásico y clínicamente relevante.
En infecciones severas con riesgo de MRSA, es necesario ampliar cobertura con glucopéptidos o linezolid (pág. 74). El tratamiento debe ser integral (quirúrgico + antibiótico).
El programa de rehabilitación debe iniciarse aproximadamente a los 15 días post cirugía, cuando el paciente se encuentra en condiciones adecuadas (pág. 4). Iniciar antes puede comprometer la cicatrización; retrasarlo afecta funcionalidad.
La amputación del antepié elimina el brazo de palanca necesario para la propulsión, generando compensaciones con musculatura proximal (psoas y recto anterior) (pág. 9).
En amputación tipo Chopart se debe evitar estímulo del tríceps sural (sóleo y gemelos), ya que favorece deformidad en equino varo (pág. 13).
El glúteo medio es fundamental para evitar la basculación pélvica y mantener estabilidad durante la marcha (pág. 16). Es uno de los músculos prioritarios en rehabilitación.
Las amputaciones por encima del tobillo alteran el centro de gravedad, lo que incrementa el gasto energético y dificulta la marcha (pág. 14). Esto requiere reeducación postural y fortalecimiento del core.
La malnutrición afecta directamente la síntesis de colágeno y formación de tejido nuevo, comprometiendo la fase proliferativa de la cicatrización (pág. 24). Las otras opciones representan procesos que no predominan en desnutrición.
Se recomienda una ingesta de 25–40 kcal/kg/día para cubrir las demandas metabólicas de la cicatrización (pág. 21). Déficits energéticos afectan todas las fases del proceso.
Las proteínas son esenciales para la síntesis de colágeno y reparación tisular, con recomendación de 1.2–2.0 g/kg/día en pacientes con heridas (pág. 24). Sin proteína adecuada, la cicatrización se detiene.
Según datos presentados, un IMC ≥40 se asocia con mayor riesgo de úlceras y peor evolución clínica, incluso hasta el doble de riesgo a 5 años (pág. 14).
El consenso actual muestra que los suplementos tienen beneficio limitado o incierto, y no superan una dieta adecuada bien estructurada (pág. 20). La base sigue siendo nutrición integral.
El dolor reproducible con el ejercicio y que cede con el reposo es característico de la claudicación intermitente (descrita en la presentación clínica, pág. 10). La neuropatía no se relaciona con el esfuerzo, y la Trombosis Venosa Profunda presenta dolor continuo, no intermitente.
La presencia de dolor en reposo, úlcera y necrosis con baja presión arterial corresponde a isquemia crónica que amenaza la extremidad (CLTI), equivalente a Fontaine III–IV o Rutherford 4–6 (pág. 11–12 y tabla pág. 18
El ITB se calcula como el cociente entre la presión sistólica del tobillo y la presión sistólica braquial (pág. 17). Es la prueba inicial no invasiva para diagnóstico de EAP.
La amputación primaria está indicada cuando existe enfermedad no reconstruible, destrucción extensa del pie o extremidad no funcional (pág. 30). El objetivo es aliviar dolor, retirar tejido no viable y permitir rehabilitación.
La presencia de dolor en reposo, cambios tróficos (piel brillante, sin vello), úlcera persistente y ausencia de pulsos corresponde a isquemia crítica (CLTI), fase avanzada de EAP (pág. 11–14).
La neuropatía no explica ausencia de pulsos ni cambios isquémicos.
En isquemia crítica, la revascularización es el tratamiento de elección, siempre que sea posible, ya que mejora perfusión y permite cicatrización (pág. 28).
La amputación se reserva para casos no reconstruibles.
La amputación primaria está indicada cuando hay:
•Enfermedad no reconstruible
•Destrucción extensa del pie
•Extremidad no funcional
(pág. 30).
El objetivo es aliviar dolor, eliminar tejido no viable y permitir rehabilitación.
Localización en zona “gaiter”, bordes irregulares, edema e hiperpigmentación → clásico de úlcera venosa
ITB < 0.6 = contraindicación de compresión por riesgo de isquemia
Dolor en reposo + úlcera >2 semanas → Isquemia Crítica CLTI
Dolor durante la prueba → obstrucción venosa profunda
La respuesta correcta es B) Pie diabético infectado + isquemia crítica porque el paciente presenta:
•Infección → exudado purulento y exposición ósea
•Isquemia severa → pulsos ausentes, pie frío e ITB 0.4
Esto corresponde a un pie diabético neuroisquémico infectado, una condición de alto riesgo que requiere manejo urgente.
La respuesta correcta es Trombosis venosa superficial porque el cuadro presenta:
•Dolor localizado + eritema + calor
•Trayecto venoso indurado (dato clave)
•Edema unilateral
Esto es característico de inflamación y trombosis en venas superficiales.
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