Explicação
A distinção clássica é temporal: o medo é uma resposta a uma ameaça que está a acontecer no presente (iminente), ao passo que a ansiedade é a antecipação de uma ameaça que ainda poderá vir a acontecer (futura).
A ansiedade funciona como uma preparação a longo prazo para o perigo, resultando em hipervigilância e tensão muscular constante. Já o medo gera respostas autonómicas agudas e repentinas de "luta ou fuga".
De acordo com a estrutura de desenvolvimento do DSM-5-TR, o Transtorno de Ansiedade de Separação e o Mutismo Seletivo são os quadros cujas manifestações clínicas se iniciam mais cedo, tipicamente na fase pré-escolar (antes dos 5 anos).
Para o diagnóstico de Ansiedade de Separação ser fiável, o Critério A exige a manifestação de três ou mais sintomas de uma lista que envolve sofrimento, recusa ou queixas físicas face ao afastamento.
Nas crianças, o sofrimento pela separação não é frequentemente verbalizado de forma madura. Manifesta-se no corpo através de queixas somáticas recorrentes (ex: cefaleias, dores de barriga e náuseas) quando a separação ocorre ou é antecipada.
É perfeitamente natural que uma criança fique calada e inibida durante o primeiro mês em que entra na escola (período de adaptação). Por isso, o diagnóstico de mutismo seletivo só pode ser feito se o fracasso na fala ultrapassar este primeiro mês letivo.
A comorbilidade mais frequente do Mutismo Seletivo é com o Transtorno de Ansiedade Social. O silêncio da criança atua muitas vezes como uma evitação extrema do escrutínio e da interação social.
O pico do surgimento de Fobias Específicas dá-se na infância média, com a idade média de início a rondar os 10 anos.
Ao contrário de outras fobias, o medo extremo de agulhas, sangue ou procedimentos médicos invasivos tem a consequência grave de fazer com que o paciente fuja de idas ao médico, prejudicando diagnósticos e tratamentos essenciais à vida.
O termo "Seletivo" indica o cerne do diagnóstico: a criança tem a capacidade plena de falar e fá-lo em ambientes onde se sente segura (ex: em casa com os pais), mas fracassa perante o público exterior (ex: escola). O TEA afetaria a comunicação globalmente.
O núcleo da Fobia Social (TAS) não é o medo do espaço ou da situação em si, mas sim a ideação de que os outros a vão julgar, avaliar negativamente, humilhar ou rejeitar por causa do seu desempenho ou dos seus sintomas de ansiedade.
O DSM-5 inclui o especificador "Somente desempenho" para delimitar os casos em que o indivíduo não tem medo das interações sociais diárias normais, entrando em pânico apenas quando tem de fazer uma apresentação, atuar num palco ou falar em público.
Ter uma doença como o Parkinson (que causa tremor visível) não impede o diagnóstico de TAS. Contudo, o sofrimento e a evitação social da pessoa devem ser muito mais intensos e desproporcionais do que a mera preocupação lógica que a condição médica poderia causar.
A imprevisibilidade é a marca do Pânico. Ter ataques de pânico de forma recorrente sem que haja um gatilho ambiental evidente (inesperados) é o que caracteriza o quadro central deste transtorno.
Para validar o diagnóstico, não basta ter tido os ataques. O doente tem de desenvolver, durante pelo menos um mês, o "medo de ter medo" (ansiedade antecipatória constante) ou mudar as suas rotinas para evitar que novas crises aconteçam.
O diagnóstico de Agorafobia exige que o medo se manifeste em, pelo menos, duas situações diferentes de um grupo de cinco (ex: não andar de comboio e não conseguir estar num cinema). Uma única situação remeteria para Fobia Específica Situacional.
A base cognitiva da Agorafobia é a perceção de aprisionamento. O doente evita os locais não porque tenha fobia ao local em si, mas porque acredita que, se tiver uma crise de pânico ou passar mal, será difícil fugir ou não terá ninguém para o socorrer.
O TAG distingue-se por ser uma ansiedade "flutuante" e crónica. A preocupação é abrangente (saúde, finanças, trabalho, família) e a pessoa sente que perdeu completamente o controlo sobre o ciclo de ruminação mental.
A queixa clínica de ter as chamadas "brancas" frequentes está diretamente ligada à dificuldade de concentração do TAG. O cérebro está tão sobrecarregado com os múltiplos focos de preocupação que a atenção e a memória de trabalho falham.
O neuroticismo (afetividade negativa) é um traço de personalidade transversal. Pessoas com este traço têm uma tendência inata para interpretar os estímulos de forma mais pessimista e reagir com maior reatividade ao stress.
A chave para o diagnóstico diferencial está no pensamento do doente. Se a evitação se baseia no receio de não ter uma rota de fuga ou ajuda médica disponível, classifica-se como Agorafobia.
Mudando a perspetiva cognitiva: se o motivo que afasta o doente do mesmo ambiente é o pavor do embaraço social, do ridículo e de que as pessoas trocem da sua falha, o diagnóstico passa a Transtorno de Ansiedade Social.
As crianças pré-escolares ou do primeiro ciclo ainda não desenvolveram a capacidade de exprimir "medo da avaliação moral". Logo, o TAS nelas traduz-se em reações físicas: chorar, imobilizar-se (congelar) ou agarrar-se desesperadamente aos cuidadores perante estranhos.
Doenças endócrinas (como o hipertiroidismo, que acelera o metabolismo) ou condições neurológicas (Parkinson) provocam reações autonómicas reais no corpo que mimetizam ou induzem quimicamente os sintomas de ansiedade grave.
Nos idosos, as comorbilidades orgânicas são frequentes. É um desafio para o clínico distinguir se a queixa de dispneia ou taquicardia se deve a um problema cardiovascular próprio da idade ou a um transtorno de ansiedade subjacente e muitas vezes atípico.
Para separar o que é uma preocupação transitória perante um problema da vida daquilo que é patológico, o DSM-5 exige, para a maioria dos adultos (no TAS, TAG, Agorafobia e Fobias Específicas), que a duração dos sintomas se prolongue por seis meses ou mais.
Na idade adulta, a Ansiedade de Separação surge raramente de forma isolada, apresentando elevadas taxas de comorbilidade com transtornos como TAG, Fobia Específica, TEPT ou Pânico.
A padronização dos instrumentos de avaliação facilita o trabalho do psicólogo/psiquiatra. Uma vez que os pacientes apresentam frequentemente múltiplos transtornos de ansiedade sobrepostos, escalas com a mesma métrica permitem comparar a gravidade relativa de cada um deles.
Ao contrário do Pânico (que é agudo), o TAG manifesta-se através de somatizações crónicas. A tensão muscular persistente e as dores de contratura são sintomas físicos centrais e muito desgastantes deste quadro.
A "ansiedade perante estranhos" em bebés por volta do primeiro ano de vida é um marco de desenvolvimento saudável e adaptativo (indicativo de apego estruturado), não sendo, portanto, considerado patológico ou mutismo seletivo precoce.
Um ataque de pânico "esperado" é aquele que tem um gatilho óbvio e previsível. Se um aracnofóbico for colocado num quarto cheio de aranhas e tiver um ataque imediato, esse evento classifica-se como esperado e associado à fobia situacional, e não a um Transtorno de Pânico puro.
O diagnóstico evoluiu para abarcar a realidade dos adultos. Em vez de recearem perder as figuras de apego mais velhas (pais), o foco da sua ansiedade transfere-se para a hipervigilância exagerada relativamente aos parceiros amorosos ou à segurança dos próprios filhos.
A recusa escolar, a fuga do local, os padrões de esquiva e a necessidade de garantias ou companhia formam o eixo "Comportamental" da sintomatologia dos transtornos ansiosos (em oposição ao Cognitivo ou Físico).
Não existe uma fórmula matemática para o medo. Cabe ao olhar clínico do profissional avaliar a intensidade do medo do doente face ao perigo real do estímulo, nunca ignorando a realidade sociocultural em que esse doente está inserido (onde certos medos podem ser instintos de sobrevivência adaptativos).
Tratando-se de uma sintomatologia que desponta de forma cronologicamente direta na sequência da administração de corticosteroides em alta dose, o caso deverá ser diagnosticado como reativo e induzido pelos efeitos fisiológicos do tratamento médico.
Um ataque de pânico pode surgir associado a outras doenças (ex: TAS ou TEPT). Quando está presente, a prática clínica sabe que atua como um marcador sombrio, indicando habitualmente quadros mais severos e maior resistência ao tratamento.
O TAG não apresenta cura imediata espontânea nem curso estável. O perfil é de longa duração (crónico) com os sintomas a flutuarem — piorando gravemente em fases de luto ou exigência da vida, e amenizando (sem nunca desaparecer totalmente) nas fases mais calmas.
O comportamento desadaptativo surge da tentativa de autoproteção cega. Evitar praticar exercício para não sentir as palpitações naturais da corrida — que poderiam espoletar a memória do ataque de pânico —, ou abandonar as rotinas onde se teve uma crise, é o principal sinal de alarme pós-crise.
O núcleo da diferenciação no DSM-5-TR, conforme expresso na síntese dos materiais, passa obrigatoriamente por avaliar as motivações subjacentes. Investigar de que objeto, ou de que desfecho o paciente teme verdadeiramente (a sua ideação cognitiva) é a ferramenta que destrinça os vários diagnósticos entre si.
Test your knowledge about the 5 seeing habits discussed in the text 'UPS 5 seeing habits'.